执法文书

发布日期：2026-07-07 来源：

一、立案审批表

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

立案审批表

( )应急立〔 〕号

案由 ： 案件名称：

案件来源：时间：

当事人： 电话：

法定代表人/负责人 ： 当事人地址：

案件基本情况：

承办人意见：

承办人（签名）：执法证件号码：

执法证件号码：

年月日

审核意见

审核人（签名）：年月日

审批意见

审批人（签名）：年月日

共页第页

二、现场（非现场）检查方案

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

现场（非现场）检查方案

( )应急检查〔〕号

被检查单位名称及统一社会信用代码
地址
联系人		所属行业
检查时间
检查地点
检查人员
任务来源	□日常检查 □专项检查
	□投诉举报 □交办转办 □媒体曝光 □数据监测 □其他
检查内容
检查方式
检查频次	年度行政检查频次上限次，本次为第次。
审核意见	审核人（签名）：年月日
审批意见	审批人（签名）：年月日
备注

三、行政检查通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政检查通知书

( )应急检通〔〕号

根据 等法律法规规定，本机关决定对你（单位）实施行政检查。现将相关事项通知如下：

一、行政执法人员信息

姓名： 执法证件号码 ：

二、检查时间及地点

时间： 年月日（时 分）至 年月日（时分）

地点：

三、检查法律依据

四、检查内容及方式

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。共页 第页

请你（单位）如实提供下列材料、物品和必要的工作条件， 配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。

1. 材料、物品清单：

2. 需要到场配合行政检查的人员：

3. 其他：

五、检查频次

本次检查系：

□日常检查□专项检查 ，年度行政检查频次上限 次，本次为第 次。

因□投诉举报 □交办转办 □媒体曝光 □数据监测 □应被检查人申请□其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。

六、权利告知

（一）如你（单位） 发现存在行政检查没有依据、实施主体不具有行政执法主体资格、行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。共页 第页

（二）如你（单位）认为行政执法人员有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的， 可以申请回避。本机关将在 日内作出是否同意回避的决定并告知， 回避申请审核期间不停止行政检查。

（三）你（单位）有权监督行政检查工作全过程， 如认为行政检查违法侵犯你（单位） 合法权益， 有权投诉举报、依法申请行政复议或者提起诉讼。

应急管理部门（印章）

年 月日

受送达人（签名或者盖章）： 年月 日

送达方式和地点： 联系人：联系电话： 本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。 共页第页

“五个严禁 ”“八个不得”

严禁逐利检查

不得接受被检查企业的任何馈赠、报酬、福利待遇

不得参加被检查企业提供的宴请、娱乐、旅游等活动

不得由被检查企业支付消费开支或者将检查费用转嫁给企业

不得强制企业接受指定的中介机构提供服务

严禁干扰企业正常经营

不得刻意要求法定代表人到场配合检查

严禁任性处罚

不得乱查封、乱扣押、乱冻结企业资产或者动辄责令停产停业

严禁下达检查指标

不得将考核考评、预算项目绩效与检查频次、罚款数额挂钩

严禁变相检查

不得以“观摩”“督导”“考察”等名义行检查之实

四、现场检查记录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

现场检查记录

( )应急现记〔〕号

被检查单位 ： 统一社会信用代码 ：

地址：

法定代表人（负责人）：职务 ：联系电话 ：现场负责人：职务：联系电话：检查地点/场所： 检查时间：年月日时分至年月日时分

我们是 应急管理局行政执法人员 、，执法证件号码为 、。这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请你确认 。现依法对你（单位）进行现场检查，请予以配合。

检查情况：

被检查单位现场负责人（签名 ）： 共页第页

检查结果： □通过检查 □未通过检查

□其他：

被检查单位现场负责人意见及签名：

年 月日

行政执法人员（签名 ）： 年月日

年 月日

共页第页

五、非现场检查情况记录表

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

非现场检查情况记录表

( )应急非现记〔〕 号

被检查单位名称及统一社会信用代码
联系人		联系电话
检查时间	年月日时分至年月日时分
检查地点/场所
行政执法人员情况	姓名	执法证号
	姓名	执法证号
检查方式
检查情况	被检查单位：年月日行政执法人员（签名）：、年月日
结果告知	□通过检查 □未通过检查 □其他：
备注

共页第

六、现场处理措施决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

现场处理措施决定书

( )应急现决〔〕号

本机关于 年月 日对你（单位）进行检查时 ，发现你（单位）存在下列安全问题：

2. （此栏不够，可加栏续填）

以上问题无法保证安全生产，依据 等法律法规的规定，现作出如下现场处理决定：

2. （此栏不够，可加栏续填）

如果不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内依法向 人民政府申请行政复议， 或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月日

被检查单位负责人（签名 ）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。共页 第页

七、责令限期整改指令书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

责令限期整改指令书

( )应急责改〔〕号

经查，你（单位）存在下列安全问题：

4. （此栏不够，可加栏续填）

依据等法律法规的规定 ，现责令你（单位）：

对上述第 项问题于 年月 日前整改完毕；

对上述第 项问题于 年月 日前整改完毕（不够可续填）。

上述问题应当按期整改完毕， 达到有关法律法规规章和标准规定的要求。由此造成事故的，依法追究有关单位和人员的责任。

整改期间， 你（单位）应当采取措施， 确保安全生产。对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。因不可抗力无法在规定期限内完成的，你（单位）应当在进行改正或者治理的同时， 于期限届满前 10 日内提出书面延期申请。

如果不服本指令，可以在收到本指令书之日起60 日内依法向 人民政府申请行政复议， 或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。共页 第页

但本指令不停止执行， 法律另有规定的除外。

应急管理部门（印章）

年 月日

被检查单位负责人（签名 ）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被检查单位 。共页 第页

八、整改复查意见书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

整改复查意见书

( )应急复查〔〕号

本机关于 年月 日对你（单位） 作出了 的决定［文书文号：］，年月日经对你（单位）整改情况依法进行复查，提出如下意见：

3. （此栏不够，可加栏续填）

应急管理部门（印章）

年 月日

被检查单位负责人（签名 ）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码 ：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被复查单位 。共页 第页

九、案件（线索）移送函

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

案件（线索）移送函

( )应急移〔 〕号

本机关于 年月日对 调查时发现：

, 不属于本机关管辖范围。依据 的规定，现将□本案□案件线索移送你单位处理。

附： 移送材料清单

2. （此栏不够，可加栏续填）共份页

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话 ：

联系地址：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被移送单位 。共页 第页

十、查封扣押决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

查封扣押决定书

( )应急查扣〔〕号

本机关于 年月 日对你（单位）进行检查时 ，发现你（单位）存在下列问题：

。

依据，本机关决定采取以下行政强制措施：

1. ，期限自 年月日至年月日；

2. ，期限自 年月日至年月日 。（此栏不够，可加栏续填）

你（单位）有权进行陈述和申辩。如果不服本决定， 可以在收到本决定书之日起 60 日内依法向 人民政府申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。

附件：查封扣押（场所 、设施 、财物）清单［（）应急查扣单〔〕号］

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

附件

查封扣押（场所、设施、财物）清单

( )应急查扣单〔〕 号

编号	名称	规格（型号）或者地址	数量/面积	措施类型

备注：查封扣押的设施、财物存放于 。

上述物品经核无误。 （此栏不够，可加栏续填）

当事人（签名或者盖章）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码： 本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

十一、查封扣押现场笔录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

查封扣押现场笔录

( )应急查扣录〔〕 号

查封扣押时间 ：年 月日 时分至年月日时分

查封扣押地点： 当事人：法定代表人：性别：年龄：职务：行政执法人员：执法证件号码：

行政执法人员： 执法证件号码： 记 录人：执法证件号码：

现场见证人：

实施查封扣押情况：

当事人（签名或者盖章）： 共页第页

当事人（签名或者盖章）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码：

现场见证人（签名 ）： 年月日

共页第页

十二、延长查封扣押期限决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

延长查封扣押期限决定书

( )应急查扣延〔〕 号

本机关于 年月 日依据《查封扣押决定书》［文书文号：( )应急查扣〔〕 号］对你（单位） 采取了 的行政强制措施。因 ，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定， 作出以下决定：

1. 将 的行政强制措施的期限延长至年月日；

2. 将 的行政强制措施的期限延长至年月日 。（此栏不够，可加栏续填）

附件：延长查封扣押（场所、设施、财物）清单［（）应急查扣延单〔〕 号］

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

附件

延长查封扣押（场所、设施、财物）清单

( )应急查扣延单〔〕号

编号	名称	规格（型号）或者地址	数量/面积	措施类型

备注：延长查封扣押的设施、财物存放于。上述物品经核无误。（此栏不够，可加栏续填）

当事人（签名或者盖章）： 年月日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码： 本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

十三、查封扣押处理决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

查封扣押处理决定书

( )应急查扣处〔〕 号

本机关于 年月 日依据《查封扣押决定书》［文书文号：( )应急查扣〔〕号］对你（单位） 采取了 的行政强制措施。

依据 的规定， 现作出以下处理决定：

3. （此栏不够，可加栏续填）

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

十四、停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）决定书

( )应急停供决〔〕 号

因你单位存在重大事故隐患，本机关于 年月 日依法对你单位作出了 的决定。你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故的现实危险。

为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款的规定，本机关决定自 年月日时 分起，对你单位采取 措施， 强制你单位履行决定。

你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

十五、停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

停止供电（供应民用爆炸物品）通知书

( )应急停供通〔〕 号

因 存在重大事故隐患，本机关于 年月日依法对该单位作出了 的决定。

该单位未执行以上决定， 没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故的现实危险。为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款的规定，本机关决定对该单位采取 措施，强制其履行决定。

请你单位于年月日时分起对该单位停止，请给予配合。

该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

十六、恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书

( )应急恢复通〔〕 号

本机关于 年月 日依法对 作出了停止 的措施。

该单位已于 年月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十条第二款规定，本机关决定对该单位解除 措施。

请你单位于年月日时分起对该单位给予恢复，请给予配合。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

十七、协助调查函

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

协助调查函

( )应急协〔 〕号

本机关在办理 一案中， 因 , 依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十六条的规定，请你单位协助调查以下事项：

3. （此栏不够，可加栏续填）

请你单位在收到本函后予以协助，并于 日内将调查结果加盖公章，连同相关证据材料一并送本机关。需要延期完成的，请在期限届满前告知本机关。

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人：联系电话：

联系地址：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交相关单位。

十八、询问通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

询问通知书

( )应急询〔 〕号

因，请你（单位）于 年月日时到 接受询问调查， 来时请携带下列证件材料（见打 √处）：

□身份证

□营业执照

□法定代表人身份证明或者委托书

□其他材料：

3. （此栏不够，可加栏续填）

如无法按时前来，请及时联系。

应急管理部门（印章）

年 月日

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交被通知人 。共页第页

十九、调查询问笔录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

调查询问笔录

第 次询问

询问时间 ：年月日时分至年月日时分

询问地点：被询问人姓名：性别：年龄：身份证号码：工作单位：职务：

联系地址：电话：

承办人：单位及职务：

记录人：单位及职务：

其他参与人员 ：

你好！我们是 应急管理局的行政执法人员 、，执法证件号码为、，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请你确认。

被询问人： □已确认/□不确认

现依法就 有关情况对你进行询问，请如实回答问题。如果不如实回答问题，将承担相应法律后果。你有权进行陈述和申辩。以上告知事项你是否明白？

答：问： 如果你认为我们与本案有直接利害关系或者其他关系可能影响到本案的公

被询问人（签名或者盖章）： 共页第页

正办理， 可以申请回避。 你是否申请回避？

答： □不申请回避/□申请执法人员

回避，理由：

调查询问记录：

问：

答：

被询问人（签名或者盖章）： 共页第页

（被询问人阅核后在最后一行下签注“ 以上笔录已阅，情况记录属实。”）

承办人（签名 ）： 年月日

年 月日

记录人（签名 ）： 年月日

被询问人（签名或者盖章）：（拒绝签名盖章的，由承办人注明原因） 年月日

其他参与人员（签名或者盖章）： 年月日

共页第页

二十、勘验（检查）笔录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

勘验（检查）笔录

( )应急勘〔 〕号

勘验（检查）时间： 年 月日 时分至年 月日 时分勘验（检查）场所：天气情况：

勘验（检查） 人： 单位及职务 ：

勘验（检查） 人： 单位及职务 ：被勘验（检查）人：统一社会信用代码：当事人：单位及职务：

当事人： 单位及职务：

被邀请人：单位及职务：

记录人：单位及职务：

我们是 应急管理局的行政执法人员 、，执法证件号码为、，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请你确认。

当事人： □已确认/□不确认

现依法就 进行勘验检查， 请予以配合 。你有配合勘验检查的义务，也有申请回避的权利 。针对勘验检查中的有关情况，你有权进行陈述申辩（有音像记录应当告知音像记录情况）。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的， 可以申请回避， 你是否申请回避？

当事人（签名或者盖章）： 共页第页

答： □不申请回避/□申请执法人员

回避，理由：

□本次勘验检查附现场照片 张、现场图示 张/□本次勘验检查无照片、现场图示。

勘验检查情况：

当事人陈述、申辩情况：

□未作陈述、申辩。

□陈述、申辩内容：

勘验（检查）人（签名 ）：

当事人（签名或者盖章）： 联系方式：

年

月

日

被邀请人（签名 ）：

联系方式：

年

月

年

月

日

记录 人（签名 ）：

年

月

日

共页第页

现场照片及说明

（照片粘贴处）（有多张照片的，应当连续粘贴并标明序号）
照片内容及证明目的
拍摄人	拍摄时间	年月日时分
拍摄地点及天气情况
备注：

当事人（签名或者盖章）： 共页第页

现场图示及说明

时间	年月日时分	天气
地点
（现场图示）（有多张现场图示的，应当连续绘制并标明序号）
图示说明
绘制人
备注：

当事人（签名或者盖章）： 共页第页

二十一、抽样取证记录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

抽样取证记录

( )应急抽〔 〕号

被抽样取证人（单位）： 现场负责人： 身份证号码/统一社会信用代码：

地址： 联系电话：

抽样取证时间 ：年月日时分至年月日时分

抽样地点 ： 依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你单位的

下列物品进行抽样取证。

序号	抽样物品名称	品牌、规格、批号、包装及存储方式等	抽样数量

上述物品经核无误。 （此栏不够，可加栏续填）现场负责人（签名或者盖章）：

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码：

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被抽样取证人（单位）。共页第页

二十二、先行登记保存证据通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据通知书

( )应急先保通〔〕 号

你（单位） 的行为 ，涉嫌违反 的

规定 。为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位） 的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。

附件：先行登记保存证据清单［（）应急先保通单〔〕号］

注意事项：

1.对先行登记保存的证据，本机关将在 7 日内依法作出处理决定。请你（单位）于年月日到 接受对先行登记保存证据的处理决定。

2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失 、损毁 、转移或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。

3.请核对证据清单后， 签字确认。

应急管理部门（印章）

年 月日

被取证人或者被取证单位负责人（签名或者盖章）： 年月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。共页 第页

附件

先行登记保存证据清单

( )应急先保通单〔〕号

序号	证据名称	规格型号	产地/成色/品级	数量	单位	单价	备注

上述物品经核无误 。 （此栏不够，可加栏续填）

被取证人或者被取证单位负责人（签名或者盖章）： 年月 日

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码：

执法证件号码：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。 共页第页

二十三、先行登记保存证据处理决定书

1. 文书式样。

安全生产行政执法文书

先行登记保存证据处理决定书

( )应急先保处〔〕 号

本机关于 年月 日对你（单位） 等物品进行了先行登记保存［《先行登记保存证据通知书》文号：（）应急先保通〔〕号］。现依法对上述物品作出以下处理：

5. （此栏不够，可加栏续填）

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交被取证人（单位）。共页 第页

二十四、鉴定委托书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

鉴定委托书

( )应急鉴〔 〕号

因调查有关安全生产违法案件的需要， 本机关现委托你（单位）对下列物品进行鉴定。

序号	物品名称	规格型号	数量及单位	备注

（此栏不够，可加栏续填）

鉴定要求：

请于年月 日前向本机关提交鉴定结果。鉴定结果请以鉴定报告书形式提交 ，报告书须由鉴定人员签名，并加盖鉴定机构印章。

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交受托人（单位）。 共页第页

二十五、行政处罚告知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政处罚告知书 ( )应急罚告〔〕号 : 本机关于年月日对你（单位）立案调查。经调查，你（单位）存在下列违法行为： 1. 2. 3. （此栏不够，可加栏续填）以上事实有
	等证据证实。
以上违法行为，违反了

	的规定，
依据

的规定，拟对你（单位）作出如下处罚决定：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

□依据《中华人民共和国行政处罚法》第七条、第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）享有陈述、申辩的权利。请在收到本告知书之日起 5 日内向本机关进行陈述和申辩，逾期不提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利，本机关将终结调查并依法作出行政处罚决定。

□依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第六十三条、第六十四条第一项的规定， 你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证， 应当自收到本告知书之日起 5 日内向本机关提出。逾期不提出听证的，视为你（单位）放弃听证权利。

应急管理部门（印章）

年 月日

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

二十六、不予行政处罚告知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

不予行政处罚告知书 ( )应急不罚告〔〕号 : 本机关于年月日对你（单位）立案调查。经调查，你（单位）存在以下违法行为：
。以上事实有
	等证据证实。
上述行为违反了

		的规定。
违法行为发生后，你（单位）

。

依据《中华人民共和国行政处罚法》

□第三十条“不满十四周岁的未成年人有违法行为的，不予行政处罚 ”的规定，拟决定不予行政处罚，同时责令监护人加以管教。

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

□第三十一条“精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的， 不予行政处罚 ”的规定， 拟决定不予行政处罚， 同时责令监护人严加看管和治疗。

□第三十三条“违法行为轻微并及时改正， 没有造成危害后果的， 不予行政处罚 ”的规定， 拟决定不予行政处罚。

□第三十三条“初次违法且危害后果轻微并及时改正的， 可以不予行政处罚 ”的规定， 拟决定不予行政处罚。

□第三十三条“ 当事人有证据足以证明没有主观过错的， 不予行政处罚 ”的规定， 拟决定不予行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第七条、第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）享有陈述、申辩的权利。请在收到本告知书之日起 5 日内向本机关进行陈述和申辩，逾期不提出陈述申辩意见的， 视为放弃此权利。

应急管理部门（印章）

年 月日

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。共页第页

二十七、陈述申辩笔录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

陈述申辩笔录

案件名称：陈述申辩人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：职务：陈述申辩时间：年月日时分至年月日时分

陈述申辩地点 ： 行政执法人员 ： 执法证件号码：

执法证件号码：

记录人：

陈述申辩内容：

问：

答：

陈述申辩人（签名或者盖章）：共页第页

问：是否还有其他陈述申辩意见？答：没有了。

陈述申辩人（签名或者盖章）： 年月日

行政执法人员（签名 ）：、

记 录人（签名 ）：

共页第页

二十八、行政处罚听证会通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政处罚听证会通知书

( )应急听通〔〕号

根据你（单位）申请 ，关于 一案，本机关现

决定于 年月日时分在 ( □公开□不公

开）举行听证会议 ，请准时出席。

听证主持人 ：职务：

听证员：职务：

书记员：职务：

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十四条的规定， 如你（单位）认为本次听证主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避。

注意事项：

1. 当事人可以亲自参加听证，也可以委托 1-2 名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。

2. 请事先准备相关证据；有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证。

3. 请携带有效身份证件，准时参加听证。

4. 申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出， 由本机关决定是否延期。

5. 当事人及其代理人若无正当理由拒不出席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。

应急管理部门（印章）

年 月日

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交申请听证人 。共页 第页

二十九、听证笔录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

听证笔录

案件名称： 听证时间： 年月日时分至年 月日 时分

主持听证机关：听证地点：

听证主持人： 听证员： 、 书记员： 案件调查人员： 执法证件号码：

执法证件号码：

□申请听证人（个人）： 性别： 年龄：

工作单位： 职务：

代理人： 性别：年龄：

单位及职务：

□申请听证人（单位）：

法定代表人： 性别： 年龄： 职务：

代理人： 性别： 年龄：

单位及职务：

□第三人： 其他参与人员：

听证记录：

申请听证人（签名或者盖章）： 代理人（签名或者盖章）： 共页第页书记员（签名 ）：

申请听证人（签名或者盖章）： 代理人（签名或者盖章）： 共页第 页书记员（签名 ）：

申请听证人（签名或者盖章）：	年	月	日
代理人（签名或者盖章）：	年	月	日
案件调查人员（签名）：、	年	月	日
听证主持人（签名）：	年	月	日
听证员（签名）：、	年	月	日
书记员（签名）：	年	月	日
第三人（签名或者盖章）：	年	月	日
其他参与人员（签名或者盖章）：	年	月	日

共页第页

三十、听证会报告书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

听证会报告书

( )应急听报〔〕号

案件名称：

主持人		听证员	书记员
听证会基本情况摘要：（详见听证会笔录，笔录附后）
主持人意见	主持人（签名）：年月日
负责人审核意见	负责人（签名）：年月日

共页第页

三十一、行政机关负责人集体讨论记录

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政机关负责人集体讨论记录

( )应急集讨〔〕号

案件名称 ： 讨论时间： 年月日时分至年月日时分

地点： 主持人：汇报人： 记录人 ：

出席人员姓名及职务：

讨论内容：

讨论记录：

共页第页

结论意见：

出席人员签名：

共页第页

三十二、行政处罚决定法制审核意见书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政处罚决定法制审核意见书

( )应急法审〔〕号

案件名称

当事人基本情况

个人

（姓名、性别、出生年月、联系电话、住址）

生产经营单位

（名称、法定代表人/负责人/经营者、地址、联系电话）

案件

基本情况

提交人/部门

法制审核意见

法制审核人员（签名）：

年 月日

共页第页

三十三、案件处理呈批表

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

案件处理呈批表

( )应急处呈〔〕号

案件名称：

当事人基本情况	被处罚单位
	地址
	法定代表人/负责人	职务
	被处罚人	年龄	性别
	联系电话	身份证号码
	所在单位
	单位地址
	家庭住址
调查经过、认定的违法事实及处罚依据

共页第页

当事人申辩意见及复核情况

承办人意见

承办人（签名）：、年月日

审核意见

审核人（签名）：年月日

审批意见

审批人（签名）：年月日

共页第页

三十四、行政（当场）处罚决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书

( )应急罚当〔〕号

□被处罚人： 性别： 年龄：联系电话： 身份证号： 家庭住址： 所在单位： 职务：单位地址：

□被处罚单位： 统一社会信用代码： 地址： 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 处罚地点：

你（单位） 的行为， 违反了 的规定。以上违法行为有

等证据证实。 依据

, 以及《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款、第五十一条的规定， 现责令你（单位） □改正□限期改正上述违法行为，并作出如

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

下行政处罚：

□警告；

□罚款（大写）：

缴纳罚款方式及期限：

□当场收缴。

□自收到本决定书之日起 15 日内通过 电子支付系统缴纳罚款。

□自收到本决定书之日起 15 日内将罚款缴纳至指定银行：（银行名称） （账号 ：）。

到期不缴纳罚款的， 依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，本机关有权每日按罚款数额的 3%加处罚款。

如果不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内依法向 人民政府申请行政复议， 对行政复议决定不服的， 可以再依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼 ，又不履行本处罚决定的， 本机关将依法申请人民法院强制执行或者按照有关规定强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月日

当事人（签名 ）： 联系电话：

行政执法人员（签名 ）： 执法证件号码 ：

执法证件号码： 本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

三十五、行政处罚决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政处罚决定书

( )应急罚〔 〕号

□被处罚人： 性别： 年龄： 联系电话： 身份证号码： 住址： 所在单位： 职务：单位地址：

□被处罚单位： 统一社会信用代码： 地址： 法定代表人（负责人）： 联系电话： 身份证号码： 职务：

本机关于 年月 日对你（单位）（案由） 立案调查。经调查，你（单位）（列明当事人的违法行为以及整改情况，有多个违法行为的，逐一列明；当事人是个人因其所在单位的违法行为被给予行政处罚的，其所在单位的违法行为需要一并列明）

。以上事实有

（列明当事人违法行为的证据） 等证据证实。

以上行为，违反了

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

当事人是个人因其所在单位的违法行为被给予行政处罚的，其所在单位的违反法律、法规、规章的具体条款需要一并列明） 的规定， 依据（列明当事人处罚的法律依据，有多个违法行为的，逐一列明；当事人是个人因其所在单位的违法行为被给予行政处罚的，仅列明对个人处罚的法律依据） 的规定，应当 （列明行政处罚的种类及内容；有多个违法行为的，逐一列明；当事人是个人因其所在单位的违法行为被给予行政处罚的，仅列明对个人的处罚种类及内容；当事人是生产经营单位、处罚涉及“一案双罚” 的，仅列明对生产经营单位的处罚种类及内容） 的行政处罚。

鉴于你（单位）（列明当事人是否存在从轻、减轻和从重等裁量情节），依据（列明行政裁量权基准的适用情况；涉及多个违法行为的，对“分别裁量、合并处罚”的情况一并予以说明） 的规定，本机关决定对你（单位）（列明行政处罚的种类，罚款要列明具体数额；当事人是个人因其所在单位的违法行为被给予行政处罚的，仅列明对个人的处罚；当事人是生产经营单位、处罚涉及“一案双罚” 的，仅列明对生产经营单位的处罚）的行政处罚。

对你（单位）的违法行为， 本机关已依法责令□改正/□限期改正。

你（单位）应当自收到本决定书之日起 15 日内将□罚款缴纳至指定银行： （银行名称）（账号：）/□通过 电子支付系统缴纳罚款。 到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项的规定，本机关有权每日按罚款数额的 3%加处罚款。

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

如果不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内依法向 人民政府申请行政复议， 或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行， 法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼 ，又不履行本处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者按照有关规定强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

三十六、不予行政处罚决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

不予行政处罚决定书

( )应急不罚决〔 〕号

本机关于 年月日对 立案调查。

□经调查 ，违法事实不能成立， 依法不予行政处罚。

□经调查， 你（单位） , 以上事实有等证据证实。上述行为违反了的规定，鉴于你（单位），依据的规定，决定对你（单位）不予行政处罚。同时依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条第三款的规定，对你（单位）进行教育。

如果不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内依法向 人民政府申请行政复议， 或者在 6 个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

三十七、罚款催缴通知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

罚款催缴通知书

( )应急催〔 〕号

本机关于 年月 日向你（单位）送达了 号

行政处罚决定书，对你（单位）作出罚款人民币 （大写：）的行政处罚，要求你（单位）于 年月 日前□将罚款缴纳至指定银行 ： （银行名称） （账号：）/□通过 电子支付系统缴纳罚款。

因你（单位） 至今未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十五条的规定，现催告你（单位）履行以上决定。仍不缴纳的，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定， 每日按罚款数额的 3%加处罚款。

如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第三十六条的规定，你（单位）有权在收到本催告书之日起 5 日内向本机关进行陈述和申辩，逾期不提出陈述申辩意见的， 视为放弃此权利。

应急管理部门（印章）

年 月日

应急管理部门地址：

联系人： 联系电话 ：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

三十八、加处罚款决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

加处罚款决定书

( )应急加罚〔〕号

本机关于 年月 日发出 号行政处罚决定书，对你（单位）作出罚款人民币 （大写：）的行政处罚，要求于 年月 日前履行。

截至年月 日你（单位）仍未履行该行政处罚决定， 依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项、《中华人民共和国行政强制法》第四十五条的规定，本机关决定对你（单位）加处罚款人民币（大写：）。现要求你（单位）立即□将依法加处的罚款缴纳至指定银行：（银行名称）（账号：）/□通过 电子支付系统缴纳依法加处的罚款。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

三十九、延期（分期）缴纳罚款批准书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

延期（分期）缴纳罚款批准书

( )应急缴批〔〕号

本机关于 年月 日发出 号行政处罚决定书，对你（单位）作出罚款人民币 （大写：）的行政处罚 ，你（单位）于 年月 日提出了□延期/□分期缴纳罚款申请。

根据你（单位） 的申请， 依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款的规定，本机关同意你（单位）：

□延期缴纳罚款，缴纳罚款期限延长至 年月 日止。

□分期缴纳罚款： 至年月 日前， 缴纳第 期罚款 （大写：）；此外，尚有未缴纳的罚款（大写：）。（每期均应当单独开具本文书）

代收机构以本批准书为据， 办理收款手续。

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话 ：

联系地址：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交申请人 。 共页 第页

四十、撤销行政处罚决定书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

撤销行政处罚决定书

( )应急撤罚决〔〕 号

本机关于 年月 日对你（单位） 的行为作出了行政处罚决定书。

因，本机关决定撤销已作出并送达的 行政处罚决定书。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

四十一、行政强制执行事先催告书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政强制执行事先催告书

( )应急执行催告〔〕号

本机关于 年月 日对你（单位）作出 （作出行政决定的名称、时间、文号和内容）。

你（单位）于 年月 日收到上述决定后，在法定期限内未履行上述决定，也未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，请你（单位）在接到本催告书后 10 个工作日内履行以下义务：

2. （此栏不够，可加栏续填）

你（单位）依法享有陈述、申辩的权利。 如无正当理由逾期仍不履行上述义务的，本机关将依据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定，申请人民法院强制执行。

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话 ：

联系地址：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交当事人 。 共页 第页

四十二、强制执行申请书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

强制执行申请书

( )应急强执〔〕 号签发人：

人民法院：

本机关于 年月日对被申请执行人 作出 的行政决定［文书文号：］，被申请执行人在法定的期限内未履行该决定，也未申请行政复议或者提起行政诉讼。 经本机关书面催告， 被申请执行人仍未履行义务。依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条及《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、第五十四条的规定， 特申请贵院强制执行。

附相关材料：

2. （此栏不够，可加栏续填）

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话：

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交人民法院。 共页第页

四十三、涉嫌刑事犯罪案件移送书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

涉嫌刑事犯罪案件移送书

( )应急刑移〔〕号

本机关于 年月日对 案进行调查处理时发现：

。

上述行为涉嫌违反 的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款的规定， 现将相关材料移送你单位。

附该案件有关材料：

3. （此栏不够，可加栏续填）共份页

应急管理部门（印章）

年 月日

联系人： 联系电话：

本文书一式两份 ：一份由应急管理部门备案 ，一份交司法机关 。共页第页

四十四、送达地址确认书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

送达地址确认书

( )应急送达确〔〕 号

受送达人
告知事项	依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十一条的规定，告知如下：一、为便于及时收到应急管理部门的相关文书，应急管理部门可以要求受送达人签署送达地址确认书，送达至受送达人确认的接收人及地址，即视为送达。二、受送达人的接收人及送达地址发生变更的，应当及时书面告知应急管理部门；未及时告知的，应急管理部门按原地址送达，视为依法送达。三、因受送达人提供的送达信息不准确、送达信息变更未书面告知应急管理部门，导致执法文书未能被受送达人实际接收的，直接送达的，执法文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，执法文书被退回之日为送达之日。四、经受送达人同意，可以采用手机短信、传真、电子邮件等能够确认其收悉的电子方式送达执法文书，手机短信、传真、电子邮件等到达受送达人特定系统的日期为送达日期。
送达地址及送达方式	是否接受电子送达 □是□否	□手机号码（接收短信提醒）： □传真，传真号码： □电子邮件，邮箱地址： □其他方式：电子送达的以传真、电子邮件等到达本人特定系统的日期为送达日期。
	送达地址
	收件人
	收件人联系电话
	邮政编码
当事人确认	本人（单位）已经阅读了送达地址确认书的告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上接收人、送达地址准确、有效，并愿意承担相应的法律后果。当事人（委托代理人）签名（盖章）：年月日
备注

四十五、文书送达回证

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

文书送达回证

案件名称：

受送达单位（个人）
联系方式
住址（或地址）
送达文书名称、文号	收件人签名或者盖章	送达地点	送达日期	送达方式	送达人












应急管理部门（印章）
备注：

四十六、行政执法有关事项审批表

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政执法有关事项审批表

( )应急事审〔〕号

案件名称
审批事项
当事人及基本情况	个人	姓名	性别
		出生年月	联系电话
		住址
	生产经营单位	名称
		法定代表人/负责人/经营者	联系电话
		地址
提请审批事项基本情况及提请审批的理由、依据	承办人（签名）：、
承办机构意见	承办机构负责人（签名）：年月日
审核意见	审核人（签名）：年月日
审批意见	审批人（签名）：年月日

共页第页

四十七、结案审批表

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

结案审批表

( )应急结〔 〕号

案件名称：

当事人基本情况	被处罚人（单位）	统一社会信用代码
	法定代表人及职务	联系电话
	地址
	被处罚人（个人）	年龄	性别
	身份证号码	联系电话
	所在单位及地址
	家庭住址
处理结果
执行情况	承办人（签名）：、年月日
审核意见	审核人（签名）：年月日
审批意见	审批人（签名）：年月日

共页第页

四十八、行政执法有关事项告知书

1. 文书式样

安全生产行政执法文书

行政执法有关事项告知书

( )应急事告〔〕号

就 一案，现将有关事项告知如下：

。

应急管理部门（印章）

年 月日

本文书一式两份：一份由应急管理部门备案，一份交当事人。

四十九、案卷（首页）

1. 文书式样

应急管理局

安全生产违法案件

案卷（首页）

( )应急案〔 〕号

案件名称：

案由

案件基本

情况

处理结果

立案时间 ：年月日

结案时间 ：年月日

承办人：、

归档日期： 年月日

归档号：

保存期限：

安全生产违法案件

案卷（首页）

( )应急案〔 〕号

案件名称：

案由

案件基本

情况

处理结果

立案时间：

年

月

日

结案时间：

年

月

日

承办人：

、

归档日期：

年

月

日

归档号：

保存期限：

五十、卷内目录

1. 文书式样

卷内目录

序号	文件名称及编号	日期	页号	备注

五十一、封条

1. 文书式样

（印章）

年月日

（印章）

封（印章）

（印章）

年月日

（印章）

封（印章）